Umów trychologiczną konsultację online

Twoje imię i nazwisko *

Imię

Nazwisko

Email *

przyklad@przyklad.pl

Telefon

Moje włosy są

Informacje o problemach z włosami

Czy w ostatnim roku przebyłeś/łaś jakieś choroby, operacje, zabiegi?

Czy chorujesz na coś przewlekle?

Czy zażywasz leki na stałe bądź czy przyjmowałeś/łaś jakieś leki w ciągu ostatniego roku?

Czy wykonywałeś/łaś w ostatnim czasie badania krwi? Jeśli tak to jakie? Czy któryś wynik był odchylony od normy?

Tutaj możesz załączyć wyniki swoich badań

Kliknij lub przeciągnij do tego obszaru pliki przeznaczone do przesłania. Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 10.

Jak często myjesz głowę

Jakim szamponem myjesz głowę

Czy używasz preparatów na skórę głowy? Jeśli tak to wypisz ich nazwy.

Single Line Czy stosujesz jakieś diety? Czy wykluczasz coś ze swojej diety?Text

Czy w rodzinie występował u kogoś problem ze skórą głowy lub łysienie?

Czy przyjmujesz środki antykoncepcyjne?

Czy masz regularne miesiączki?

Zdjęcia głowy

Kliknij lub przeciągnij do tego obszaru pliki przeznaczone do przesłania. Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 5.

Zdjęcia są bardzo ważnym elementem diagnozy.

Konsultacja trychologiczna online